ISK adalah adanya bakteri pada urin yang disertai dengan
gejala infeksi. Ada pula yang mendefinisikan ISK sebagai gejala infeksi yang
disertai adanya mikroorganisme patogenik (patogenik : yang menyebabkan
penyakit) pada urine, uretra (uretra : saluran yang menghubungkan kandung kemih
dengan dunia luar), kandung kemih, atau ginjal.
ISK sering terjadi pada bayi dan anak-anak kecil dan
merupakan suatu keadaan yang perlu dicermati karena 5% dari penderitanya hanya
menunjukkan gejala yang amat samar dengan risiko kerusakan ginjal yang lebih
besar dibandingkan anak-anak yang sudah lebih besar. Pengenalan awal,
pengobatan yang tepat dan mengetahui faktor dasar yang mempermudah infeksi
lebih jauh penting untuk mencegah perjalanan penyakit untuk menjadi pyelonefritis
atau urosepsis dan menghindari sekuele akhir seperti jaringan parut pada ginjal
dan gagal ginjal.(Stanley Hellerstein, MD. 2006)
ISK dapat terjadi pada 5% anak perempuan dan 1-2% anak
laki-laki.2 Kejadian ISK pada bayi baru lahir dengan berat lahir rendah
mencapai 10-100 kali lebih besar dibanding bayi dengan berat lahir normal
(0,1-1%). Sebelum usia 1 tahun, ISK lebih banyak terjadi pada anak laki-laki.
Sedangkan setelahnya, sebagian besar ISK terjadi pada anak perempuan. Rasio ini
terus meningkat sehingga di usia sekolah, kejadian ISK pada anak perempuan 30
kali lebih besar dibanding pada anak laki-laki. Dan pada anak laki-laki yang
disunat, risiko ISK menurun hingga menjadi 1/5-1/20 dari anak laki-laki yang
tidak disunat.
Karena tingginya angka kejadian ISK pada anak-anak dengan
gejala klinis yang tak terlalu jelas serta tingginya resiko komplikasi yang
lebih berat, maka dalam referat kali ini penulis akan membahas tentang ISK.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA
Hampir semua ISK menyebar secara asendens. Gangguan dari
flora periuretra normal, yang merupakan bagian dari pertahanan tubuh melawan
kolonisasi bakteri patogen, mempermudah terjadinya ISK. Bakteri dari flora
periuretra berada di distal uretra, tetapi urine normal berada dalam keadaan
steril di proksimal uretra, kandung kemih, dan bagian proksimal lainnya pada
saluran kemih. Kuman patogen saluran kencing dapat mencapai kandung kemih dan
berkembang biak bila infeksi terjadi. Bakteri patogen tersebut berada di distal
uretra dan mungkin dapat mencapai kandung kemih sebab aliran turbulen urine
pada saat berkemih yang normal atau karena ketidakmampuan berkemih. Kolonisasi
di kandung kemih yang berhasil tak terjadi bila mekanisme pertahanannya tak
terganggu karena buang air kecil normalnya dapat membersihkan kontaminasi
bakteri secara lengkap.
KOLONISASI PERIURETHRA
Setelah lahir, area periuretra, termasuk uretra bagian
distal, menjadi tempat kolonisasi mikroorganisme aerob dan anaerob yang
berfungsi sebagai barier pertahanan terhadap kolonisasi kuman patogen saluran
kemih. Pada anak yang lebih kecil, enterobacteria dan enterococcus
merupakan flora normal di saluran kemih. Eschericia coli merupakan
bakteri gram negatif yang dominan pada anak perempuan, sedangkan E coli
dan Proteus sp pada anak laki-laki. Anak balita sering terkena ISK
karena kolonisasi periuretra oleh E coli, enterococci, dan Proteus
sp. Pada umumnya kuman patogen ini ditemukan pada tahun pertama kehidupan
dan jarang didapatkan setelah >5 tahun.
Mortalitas dan Morbiditas
Mortalitas pada ISK termasuk jarang terjadi pada anak sehat
di negara berkembang.
Morbiditas berkaitan dengan pyelonefritis akut yang ditandai
dengan gejala sistemik, seperti demam, nyeri perut, muntah dan dehidrasi.
Bakteremia dan sepsis dapat terjadi. Anak dengan pyelonefritis akut mungkin
dapat disertai sistitis. Komplikasi jangka panjang dari pyelonefritis akut
adalah hipertensi, gangguan fungsi ginjal, gagal ginjal terminal, dan
komplikasi pada kehamilan (ISK pada kehamilan, hipertensi pada kehamilan, berat
badan lahir rendah).
Gejala waktu berkemih umumnya sementara, hilang dalam 24-48
jam setelah diobati.
Penyebab dan Faktor Risiko
· Escherichia coli adalah penyebab paling umum pada anak-anak, hingga 80%.
Pada bayi baru lahir (0-28 hari), infeksi diperantarai oleh aliran darah.
Sedangkan setelah usia itu, ISK umumnya terjadi dengan naiknya bakteri ke
saluran kemih.
· Staphylococcus saprophyticus
· Proteus mirabilis. Selain menyebabkan infeksi, bakteri ini mengeluarkan zat
yang dapat memfasilitasi pembentukan batu di saluran kemih.
· Mikroorganisme lain yang dapat menyebabkan ISK adalah
beberapa bakteri yang umumnya menginfeksi saluran cerna dan Candida albicans,
jamur yang umumnya menginfeksi pasien dengan kateter (kateter : semacam selang)
pada saluran kemihnya, kekebalan tubuh yang rendah, diabetes mellitus, atau
pasien dalam terapi antibiotik.
Sebagian besar ISK tidak dihubungkan dengan faktor risiko
tertentu. Namun pada ISK berulang, perlu dipikirkan kemungkinan faktor risiko
seperti :
· Kelainan fungsi atau kelainan anatomi saluran kemih
· Gangguan pengosongan kandung kemih (incomplete bladder
emptying)
· Konstipasi
· Operasi saluran kemih
· Kekebalan tubuh yang rendah
Gejala
Gejala yang dapat timbul pada ISK pada anak sangat tidak
spesifik, dan seperti telah diungkapkan sebelumnya, banyak yang hanya disertai
demam sebagai gejala. Dua kategori klinis dari ISK adalah pyelonefritis akut
atau ISK atas dan sistitis akut atau ISK bawah. Gejala bervariasi sesuai usia.
· sering tak ada
gejala di saluran kemih. ISK
ditemukan dengan adanya sepsis neonatus, kuning berkepanjangan, gagal tumbuh,
tak mau menyusu.
Anak 2 bulan - 2 tahun :
· Bayi dan anak-anak pada usia ini memiliki gejala demam yang
tidak diketahui sebabnya ( >38oC)
· Usia ini memiliki resiko tinggi luka pada ginjal dibanding
usia yang lebih tua, karena tanda yang kurang menyebabkan keterlambatan
pengobatan dengan antibiotik. Aturan 3 hari dapat membantu untuk mencegah hal
tersebut terjadi. Contohnya jangan hanya mengawasi bayi atau anak-anak dengan
febris 3 hari yang tak diketahui sebabnya tanpa pemeriksaan urine untuk
evaluasi infeksi.
· Bayi sering mendapat demam dan gejala lainnya, seperti
rewel, tak mau menyusu, nyeri perut, muntah dan diare.
· Anak dengan usia 1-2 tahun datang dengan gejala sugestif
sistitis akut. Gejala biasanya menangis saat berkemih atau kencing yang berbau
busuk tanpa adanya demam (suhu <38oc).
Anak usia 2-6 tahun
· Pada kelompok dengan demam ISK sering memiliki gejala
sistemik yaitu tak nafsu makan; rewel dan nyeri pada perut, panggul dan
punggung dengan atau tanpa kelainan berkemih.
· Pasien dengan sistitis akut memiliki gejala berkemih dengan
sedikit atau tanpa peningkatan suhu. Disfungsi berkemih termasuk urgensi,
frekuensi, hesistensi, disuria dan inkontinensia urine.
· Nyeri suprapubis atau perut dapat ditemukan dan adanya bau
busuk pada urine.
Anak usia lebih tua dan adolesen
· Sering mengenai saluran bagian bawah, tetapi pyelonefritis
akut masih mungkin. Gejalanya mirip pada anak usia 2-6 tahun.
· Anak perempuan dengan pyelonefritis akut, dapat ada refluks
vesikoureter persisten (VUR), biasanya memiliki sistitis akut dengan ISK
bila mereka bertambah tua.
Penyebab:
Proliferasi kuman dalam saluran kemih menyebabkan ISK. Infeksi hampir selalu
asenden dan disebabkan kehadiran bakteri di distal uretra. E coli umumnya menyebabkan infeksi awal,
tapi basil gram negatif lain dan enterococci dapat juga menyebabkan
infeksi.
Staphylococcal saprophyticus sering menjadi penyebab infeksi
pada perempuan adolesen
Masuknya bakteri ke kandung kemih merupakan hasil dari
aliran turbulen pada saat berkemih normal, gangguan berkemih, atau
kateterisasi.
Faktor-faktor yang mempermudah terjadinya ISK sebagai
berikut :
· Pasien yang mendapat antibiotik spektrum luas (cth.
Amoxicillin, cephalexin), yang dapat menggangu flora usus dan saluran kemih,
dan meningkatkan resiko karena gangguan pada pertahanan alami terhadap
kolonisasi oleh bakteri patogen
· Inkubasi bakteri yang diperlama dalam kandung kemih akibat
pengosongan kandung kemih yang tak sempurna atau jarang berkemih dapat
melemahkan pertahanan kandung kemih terhadap infeksi bakteri. Gejala dari
gangguan berkemih seperti urgensi, frekuensi, hesistensi, dribbling, atau
inkontinensia dapat terjadi tanpa adanya infeksi atau iritasi lokal karena
kontraksi detrusor yang tak terhalangi. Ketika inkontinensia dicegah oleh
obstruksi uretra, urine yang mengandung bakteri dari distal uretra akan kembali
ke kandung kemih. Hal tersebut yang umum menyebabkan ISK pada anak-anak.
· Khitan pada neonatus menurunkan resiko ISK kurang lebih 90%
pada bayi laki-laki dalam tahun pertama kehidupan. Resiko ISK pada anak yang di
khitan pada tahun pertama kehidupan adalah 1 dalam 1000, sedangkan yang tidak
di khitan 1 dalam 100 anak.
Pemeriksaan Laboratorium
Diagnosis didasarkan kultur kuantitatif dari spesimen urine
yang telah dikumpulkan. Urine midstream bisa didapatkan pada anak yang telah
dapat mengontrol kencing. Bayi atau anak di bawah 2 tahun dengan demam tanpa
sumber tampak sakit berat, antibiotik diberikan dan contoh urin diambil untuk
kultur dengan cara aspirasi suprapubik atau kateter. Aspirasi suprapubik adalah
pengambilan urin langsung dari kandung kemih dengan jarum yang lebih dipilih
untuk anak laki yang belum di khitan. Kemungkinan kontaminasi pada urin yang
diperoleh dengan kedua cara tersebut sangat kecil sehingga kedua cara tersebut
merupakan cara yang paling diandalkan.
Namun bila bayi atau anak di bawah 2 tahun dengan demam
tersebut tidak tampak sakit berat, aspirasi suprapubik atau kateterisasi kadang
dianggap berlebihan. Pada kondisi ini, pengambilan contoh urin dapat dilakukan
dengan cara yang tidak invasif, misalnya :
· Pada anak yang sudah cukup besar, dapat dilakukan
pengambilan urin mid-stream.
· Pada bayi atau batita, dapat dilakukan pengambilan urin
dengan urin mid-stream atau kantung penampung urin yang dilekatkan pada
perineum.
Pengambilan contoh urin dengan cara ini memiliki risiko
kontaminasi yang rendah jika sebelum pengambilan urin perineum dibersihkan
dengan teliti, kantung penampung urin segera dilepaskan setelah urin diperoleh,
dan sediaan tersebut cepat diproses. Pada anak perempuan, perineum harus
dibersihkan dari depan ke belakang dengan semacam kassa yang dibasahi air
hangat tanpa antiseptik. Jika tidak dapat langsung diproses,
sediaan harus disimpan dalam suhu 40oC. Sediaan yang telah disimpan hingga
48 jam masih dapat digunakan untuk kultur, namun tidak dapat digunakan untuk
pemeriksaan mikroskopik karena sel-sel yang ada sudah rusak.
Yang dilakukan pada contoh urin itu adalah :
· Kultur : Kultur
yang negatif akan menyingkirkan diagnosis ISK. Sedangkan pada kultur yang
positif, proses pengambilan contoh urin harus diperhatikan. Jika kultur positif berasal dari
aspirasi suprapubik atau kateterisasi, maka hasil tersebut dianggap benar.
Namun jika kultur positif diperoleh dari kantung penampung urin, perlu
dilakukan konfirmasi dengan kateterisasi atau aspirasi suprapubik.
· Urinalisis : Komponen urinalisis yang paling penting dalam
ISK adalah esterase leukosit, nitrit, dan pemeriksaan leukosit dan bakteri
mikroskopik. Namun tidak ada komponen urinalisis yang dapat menggantikan
pentingnya kultur sehingga kultur tetap merupakan keharusan untuk mendiagnosis
ISK.
Kultur urine dilakukan dengan wadah yang steril yang melekat
di daerah perineal, yang tak menunjukkan pertumbuhan atau sangat sedikit
(<10000 style="">Colony-forming unit[CFU]/ml), menjadi bukti
yang kuat tak adanya ISK. Sayangnya cara ini sering false positif jadi kurang
sesuai untuk diagnosis. Urinalisis tak dapat menggantikan kultur urine untuk
menunjukkan adanya ISK, tapi dapat membantu dalam identifikasi anak yang
membutuhkan terapi antibakteri sambil menunggu hasil kultur urine.
Menurut AAP, jumlah koloni bakteri yang tumbuh pada kultur
untuk dapat dikategorikan positif adalah sebagai berikut :
|
Kriteria diagnosis ISK
|
||
|
Pengambilan urin
|
Jumlah koloni
|
Kemungkinan infeksi (%)
|
|
Aspirasi suprapubik
|
Gram-negatif : berapa pun
|
>99%
|
|
Gram-positif : > beberapa ribu
|
||
|
Kateterisasi
|
>105
|
95%
Kemungkinan besar infeksi
Meragukan, ulangi
Kemungkinan tidak infeksi
|
|
104-105
|
||
|
103-104
|
||
|
<103>
|
||
|
Mid-stream / kantung
|
||
|
Anak laki-laki
|
>104
|
Kemungkinan besar infeksi
|
|
Anak perempuan
|
3 sediaan = " style='width:6.75pt;height:9pt'/>
 = " v:shapes="_x0000_i1025"
width="9" height="12">105 |
95%
|
|
2 sediaan = " style='width:6.75pt; height:9pt'/>
= " v:shapes="_x0000_i1026"
width="9" height="12">105 |
90%
|
|
|
1 sediaan = " style='width:6.75pt; height:9pt'/>
= " v:shapes="_x0000_i1027"
width="9" height="12">105 |
80%
|
|
|
5 × 104
 105 |
Meragukan, ulangi
|
|
|
104
5 × 104 |
+ gejala : meragukan, ulangi
|
|
|
- gejala : kemungkinan tidak infeksi
|
||
|
<104>
|
Kemungkinan tidak infeksi
|
|
Penghitungan sel darah putih dan metabolisme basal dengan
dugaan diagnosis pyelonefritis akut.
Kultur darah pada bayi demam dan untuk anak yang lebih tua
yang sakit, toksis, atau memiliki demam tinggi.
|
Method
|
Findings
|
|
Bright field or phase contrast microscopy of centrifuged
urinary sediment
|
Bacteria
|
|
Gram stain of uncentrifuged urinary sediment
|
Bacteria
|
|
Nitrite and leukocyte esterase
|
Positive: UTI likely
|
|
Nitrite
|
Positive: UTI probable
|
|
Leukocyte esterase
|
Positive: Nonspecific
|
*Urine
mikroskopik negatif untuk bakteri tak menyingkirkan ISK, tidak juga dengan
dipstik negatif untuk nitrit dan leukosit esterase.
|
Method
|
Quantitative urinary culture indicating a UTI among
symptomatic children
|
|
Suprapubic aspiration
|
UTI is indicated by growth of bacteria >2000-3000
CFU/mL coagulase-negative staphylococci.
|
|
Catheterized girl or midstream clean-void in a circumcised
boy
|
Febrile infants and children with UTI usually have
>50,000 CFU/mL of a single urinary pathogen; however, UTI may be present
with 10,000-50,000 CFU/mL of a single organism.*
|
|
Midstream clean-void in a girl or uncircumcised boy
|
UTI is indicated when >100,000 CFU/mL of a single
urinary pathogen is present in a symptomatic patient. Pyuria usually is
present.
|
|
Any method in a girl or boy
|
If the patient is asymptomatic, bacterial growth is
usually >100,000 CFU/mL of the same organism on different days. If no
pyuria is present, this quantity probably indicates colonization rather than
UTI.
|
*Pasien yang sering berkemih kebanyakan terdapat proliferasi
bakteri pada kandung kemih dengan kehadiran jumlah koloni yang sedikit.
Pemeriksaan Pencitraan
Dilakukan bila telah dikonfirmasi dengan kultur urine
kuantitaif.
USG
· Pemeriksaan USG dari saluran kemih pada bayi, anak kecil
atau adolesen dengan diagnosis pertama pyelonefritis akut.
· USG mungkin terabaikan untuk anak perempuan >2 tahun
dengan episode sistitis akut pertama maupun kedua, bila respon terapi cepat dan
memuaskan.
· Dengan akut sistitis, USG saluran kemih pada bayi perempuan
dan laki-laki pada semua umur dengan ISK pertama kali.
Voiding cystourethrogram (VCUG)
· Lakukan VCUG pada pasien anak dengan pyelonefritis akut yang
belum pernah pencitraan saluran kemih sebelumnya.
· Beberapa klinisi melakukan VCUG pada pasien yang berusia
>4-5 tahun dengan pielonefritis akut yang memiliki pola berkemih yang normal
ketika tak terinfeksi.
· VCUG tidak diperlukan untuk menilai anak dengan sistitis
akut yang telah berespon cepat terhadap terapi, kecuali USG saluran kemih tak
normal.
· VCUG dapat dilakukan bila urine bersih dari bakteri dan
pyuria dan berkemih telah kembali seperti sebelumnya.
· Beberapa klinisi merekomendasikan menunggu 4-6 minggu untuk
dilakukan VCUG. Bila anak dalam terapi antibakteri pada masa ini, rekomendasi
ini diterima.
Penanganan
Pyelonefritis akut :
· anak dengan pyeloneritis akut umumnya memerlukan cairan oral
atau parenteral dan antipiretik, sesegera terapi antibakteri. Asupan yang
sesuai adalah 1-1,5X kebutuhan rumatan biasa. Pada penyakit yang lebih ringan
dapat diberikan ccairan parenteral, pemberian antibakteri dan dapat dirawat di
rumah. Pada keadaan yang lebih berat seringnya perlu perawatan lebih.
· Penyediaan cairan parenteral yang sesuai, umumnya 1-1,5x
dari rumatan biasanya.
· Pengobatan dengan cephalosporin generasi ketiga,
ceftriaxone, atau cefotaxime. Tambahkan ampicillin bila terdapat kokus gram
positif dalam sedimen urine atau bila tak ditemukan kuman. Gentamicin sebagai
pilihan lain pada bayi cukup bulan yang >7 hari, anak yang lebih dewasa dan
adolesen yang alergi cephalosporin. Monitor fungsi ginjal dan kadar
aminoglikosida darah bila pengobatan ini berlanjut lebih dari 48-72 jam.
· Kultur urine dan tes sensitivitas dapat dilakukan pada 48
jam. Bila kuman pathogen sensitif terhadap antibiotik yang digunakan, lanjutkan
terapi dengan rute parenteral hingga ada perbaikan klinis dan afebril setelah
24-36 jam. Antibiotik oral yang efektif melawan organisme yang menginfeksi
kemudian digantikan dengan antiobiotik parenteral. Lanjutan terapi antibiotik
oral kira-kira untuk 10 hari setelah terapi parenteral berakhir. Lalu
dilanjutkan dengan terapi antibiotik untuk mencegah reinfeksi, diteruskan
minimal hingga dilakukan VCUG.
o Table 3. Antibiotic agents for oral treatment of
UTI
|
Antibacterial Agent
|
Daily Dose and Interval
|
|
Sulfisoxazole
|
120-150 mg/kg, divided
q4-6h
|
|
Trimethoprim/sulfamethoxazole
|
6-12 mg/kg TMP, 30-60
mg/kg SMX, divided q12h
|
|
Amoxicillin*
|
20-40 mg/kg, divided
q8h
|
|
Cephalexin
|
20-50 mg/kg, divided
q6h
|
|
Cefixime
|
8 mg/kg, divided
q12-24h
|
|
Cefpodoxime
|
10 mg/kg, divided q12h
|
|
Loracarbef
|
15-30 mg/kg, divided
q12h
|
|
Nitrofurantoin†
|
5-7 mg/kg, divided q6h
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar